[toggle title=“Der Begriff der Pflegebedürftigkeit seit 01/2017″ open=“yes“]
Der Eintritt einer Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes ist in jedem Lebensabschnitt möglich. Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzbuches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive (geistige)  oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.
Danach werden alle Pflegebedürftigen hinsichtlich des Grades der Selbständigkeit und Fähigkeit gleich behandelt.
Pflegebedürftige mit kognitiven Einschränkungen und psychischen Störungen werden Pflegebedürftigen mit körperlichen Beeinträchtigungen gleichgestellt. [/toggle]

[toggle title=“Antragstellung“ open=“no“]Wo sind die Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beantragen?
Um Leistungen in Anspruch nehmen zu können, ist ein Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Die Pflegekasse ist der Krankenkasse zugehörig.
Es genügt zunächst ein formloser schriftlicher Antrag.
Der entsprechende Vordruck wird dann übersandt.
Die Antragstellung kann auch durch einen Familienangehörigen, Nachbarn oder Bekannten übernommen werden, wenn eine entsprechende Vollmacht vorliegt.
Wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wird, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Wie schnell wird über den Antrag entschieden?

Die unten beschriebene Frist ist bis zum 31.12.2017 ausgesetzt !!

Die 5-Wochen-Frist zur Bescheiderteilung wird bis zum 31.12.2017 ausgesetzt. Die Regelung zur Zahlung einer Verzögerungsgebühr wird ebenfalls bis zum 31.12.2017 außer Kraft gesetzt.
Bei besonders eiligem Entscheidungsbedarf hat die Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen zu erfolgen.
Wiederholungsbegutachtungen werden bis zum 01.01.2019 ausgesetzt.

 

Die Pflegekasse muss innerhalb von 5 Wochen über den Antrag entscheiden. Dies ist die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist.  Wird diese Frist überschritten, muss die Pflegekasse für jede angefangene Woche 70,00 € an den Versicherten zahlen.
Eine solche Zahlung wird jedoch nicht fällig, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens gering pflegebedürftig (Pflegegrad 1) anerkannt ist.
Die Begutachtung durch den MDK oder andere unabhängige Gutachter ist innerhalb einer Woche durchzuführen bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung. Diese Frist gilt, wenn die Begutachtung zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde.
Befindet sich dagegen der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder eine Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber vereinbart, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen. [/toggle]

[toggle title=“Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der  Krankenversicherung“ open=“no“]Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Bei Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), andere unabhängige Gutachter oder bei knappschaftlich Versicherten den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) damit, ein Gutachten erstellen, um Pflegebedürftigkeit und Pflegeaufwand individuell zu ermitteln. Die Begutachtung erfolgt im Rahmen eines – zuvor angemeldeten – Hausbesuchs durch den Gutachter (Pflegefachkraft oder Arzt). Der Gutachter beurteilt dabei nach einem festen Kriterienkatalog.
Das Gutachten geht an die Pflegekasse, welche eine Einstufung in den entsprechenden Pflegegrad vornimmt. Darüber ergeht dann ein Bescheid.

Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen.
Dort erfolgt die Begutachtung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes MEDICPROOF.

Die Begutachtung bei Kindern wird in der Regel durch besonders geschulte Gutachter des Medizinischen Dienstes  oder andere unabhängige Gutachter mit einer Qualifikation als  Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorgenommen. Für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird das pflegebedürftige Kind mit einem altersentsprechend entwickelten Kind verglichen.

Zu beachten ist, dass bei einem Säugling oder Kleinkind (bis 18 Monate) nicht der natürliche altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf maßgebend ist.
Sie werden bei gleicher Einschränkung einen Pflegegrad höher eingestuft.
Dies ist eine Sonderregelung welche dazu dient, Kind und Eltern zu entlasten und häufige Begutachtungen in den ersten Lebensmonaten zu vermeiden.

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[toggle title=“Was umfasst der Leistungsbescheid? “ open=“no“]Der Antragsteller hat ein Recht darauf, mit dem Bescheid der Pflegekasse das Gutachten zu erhalten, wenn er sich für eine Zusendung entschieden hat. Daher ist bei der Begutachtung bereits zu erfassen, ob von diesem Recht Gebrauch gemacht werden soll.
Die Übersendung des Gutachtens kann jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangt werden.
Mit dem Bescheid kann der Antragsteller von der Pflegekasse eine gesonderte Rehabilitationsempfehlung erhalten, wenn diese im Rahmen der Begutachtung abgegeben wurde. Gleichzeitig wird darüber informiert, dass mit der Übersendung an den zuständigen Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ausgelöst wird, sollte der Antragsteller zustimmen.[/toggle]